Gesuchsart 				
								
					
Information 				
								
					Halten sich folgende Dokumente bereit, bevor Sie beginnen dieses Formular auszufüllen.
    Kopie der aktuellsten Steuererklärung, resp. des aktuellsten Easy Tax Ausdrucks 
    Kopie der Lohnabrechnungen der letzten drei Monate 
 
				
					Wenn es auf Ihre Situation zutrifft: 
    Aus-/Weiterbildungsbestätigung, Immatrikulationsbestätigung mit Stundenplan 
    Anschlussbestätigung Ausgleichskasse (Selbständigerwerbende) 
Verfügung über laufende Ergänzungsleistungen 
Bestätigung über den Bezug von Sozialleistungen (IV-Verfügung, aktuelle Taggeldabrechnung) 
Quellensteuerauszug sowie Lohnblätter der letzten drei Monate 
 
				 
								
					
Auszahlungen 
Die Gesuchsteller müssen quartalsweise die Rechnungskopie der KITA auf der Verwaltung einreichen. Anschliessend wird der Gemeindebeitrag gemäss bewilligtem Gesuch überwiesen.				
								
					
Gesuchsart * 				
								
								
					
Bitte auswählen * 				
								
								
								
					
Personalien der Eltern / Erziehungsberechtigten / des Elternteils 				
								
					
Generelle Informationen zu den Eltern / Erziehungsberechtigten / des Elternteils 				
								
					Verheiratet * 				
								
								
					Gemeinsame Kinder * 				
								
								
					
Elternteil / Erziehungsberechtigte(r) 1 				
								
												
								Vorname (Elternteil / Erziehungsberechtigte(r) 1)*							 
														
								
												
								Nachname (Elternteil / Erziehungsberechtigte(r) 1)*							 
														
								
												
								Strasse (Elternteil / Erziehungsberechtigte(r) 1)*							 
														
								
												
								Nr. (Elternteil / Erziehungsberechtigte(r) 1)*							 
								
								
												
								PLZ (Elternteil / Erziehungsberechtigte(r) 1)*							 
														
								
												
								Ort (Elternteil / Erziehungsberechtigte(r) 1)*							 
														
								
												
								E-Mail (Elternteil / Erziehungsberechtigte(r) 1)*							 
														
								
												
								Telefonnummer (Elternteil / Erziehungsberechtigte(r) 1)*							 
								
								
												
								Arbeitgeber (Elternteil / Erziehungsberechtigte(r) 1)*							 
														
								
												
								Beruf (Elternteil / Erziehungsberechtigte(r) 1)*							 
														
								
					
Elternteil / Erziehungsberechtigte(r) 2 				
								
												
								Vorname (Elternteil / Erziehungsberechtigte(r) 2)*							 
														
								
												
								Nachname (Elternteil / Erziehungsberechtigte(r) 2)*							 
														
								
												
								Strasse (Elternteil / Erziehungsberechtigte(r) 2)*							 
														
								
												
								Nr. (Elternteil / Erziehungsberechtigte(r) 2)*							 
								
								
												
								PLZ (Elternteil / Erziehungsberechtigte(r) 2)*							 
														
								
												
								Ort (Elternteil / Erziehungsberechtigte(r) 2)*							 
														
								
												
								E-Mail (Elternteil / Erziehungsberechtigte(r) 2)*							 
														
								
												
								Telefonnummer (Elternteil / Erziehungsberechtigte(r) 2)*							 
								
								
												
								Arbeitgeber (Elternteil / Erziehungsberechtigte(r) 2)*							 
														
								
												
								Beruf (Elternteil / Erziehungsberechtigte(r) 2)*							 
														
								
					In eingetragener Partnerschaft mit Elternteil 1 * 				
								
								
					Lebensgemeinschaft (bis 2 Jahre) mit Elternteil 1 * 				
								
								
					Gefestigte Lebensgemeinschaft mit Elternteil 1 * 				
								
								
								
					
Erwerbstätigkeit 				
								
					Der Erwerbstätigkeit gleichgestellt werden: Besuch einer berufsorientierten Aus- oder Weiterbildung, Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung, Bezug von Arbeitslosentaggeldern				
								
					
Elternteil 1 				
								
					Erwerbstätigkeitsstatus * 				
								
								
					Pensum (in %) * 				
								
												
								Pensum (in %) (Elternteil 1)							 
														
								
					
Elternteil 2 				
								
					Erwerbstätigkeitsstatus * 				
								
								
					Pensum (in %) * 				
								
												
								Pensum (in %) (Elternteil 2) 							 
														
								
					
Betreuungsbeiträge des Arbeitgebers (ohne Familien- und Kinderzulagen) * 				
								
					Erhalten Sie Unterstützungsbeiträge vom Arbeitgeber für die familienergänzende Kinderbetreuung?				
								
								
												
								Wenn ja, Beitrag in CHF pro Monat							 
														
								
								
					
Quellensteuer 				
								
					Werden Sie quellenbesteuert? * 				
								
								
					Falls ja, laden Sie bitte dem Antrag einer aktuelle Quellensteuerabrechnung hoch 				
								
												
								Falls ja, laden Sie bitte dem Antrag einer aktuelle Quellensteuerabrechnung hoch							 
								
								
								
					
Personalien Kind 				
								
					Bitte geben Sie im untenstehenden Formular sowohl die familienergänzend betreuten Kinder, wie auch die weiteren Kinder, die in ihrem Haushalt leben an.				
								
					Familienergänzend betreute Kinder  				
								
								
					Weitere Kinder im Haushalt  				
								
								
					
Familienergänzend betreutes Kind #1 				
								
												
								Vorname (Kind #1)*							 
														
								
												
								Nachname (Kind #1)*							 
														
								
					Geburtsdatum * 				
								
												
								Geburtsdatum (Kind #1)							 
														
								
												
								Name der Betreuungseinrichtung / Mittagstisch (Kind #1)*							 
														
								
												
								Anzahl Tage pro Woche resp. Std. (Kind #1)*							 
														
								
					
Familienergänzend betreutes Kind #2 				
								
												
								Nachname (Kind #2)*							 
														
								
												
								Vorname (Kind #2)*							 
														
								
					Geburtsdatum * 				
								
												
								Geburtsdatum (Kind #2)							 
														
								
												
								Name der Betreuungseinrichtung / Mittagstisch (Kind #2)*							 
														
								
												
								Anzahl Tage pro Woche resp. Std. (Kind #2)*							 
														
								
					
Familienergänzend betreutes Kind #3 				
								
												
								Vorname (Kind #3)*							 
														
								
												
								Nachname (Kind #3)*							 
														
								
					
Geburtsdatum * 				
								
												
								Geburtstag (Kind #3)							 
														
								
												
								Name der Betreuungseinrichtung / Mittagstisch (Kind #3)*							 
														
								
												
								Anzahl Tage pro Woche resp. Std. (Kind #3)*							 
														
								
					
Familienergänzend betreutes Kind #4 				
								
												
								Vorname (Kind #4)*							 
														
								
												
								Nachname (Kind #4)*							 
														
								
					
Geburtsdatum * 				
								
												
								Geburtsdatum (Kind #4)							 
														
								
												
								Name der Betreuungseinrichtung / Mittagstisch (Kind #4) *							 
														
								
												
								Anzahl Tage pro Woche resp. Std. (Kind #4)*							 
														
								
					
Weiteres Kind #1 (nicht betreut) 				
								
												
								Vorname (Weiteres Kind #1)*							 
														
								
												
								Nachname (Weiteres Kind #1)*							 
														
								
					Geburtsdatum * 				
								
												
								Geburtstag (Weiteres Kind #1)							 
														
								
												
								Name der Betreuungseinrichtung / Mittagstisch (Weiteres Kind #1) *							 
														
								
												
								Anzahl Tage pro Woche resp. Std. (Weiteres Kind #1)*							 
														
								
					
Weiteres Kind #2 (nicht betreut) 				
								
												
								Vorname (Weiteres Kind #2)*							 
														
								
					Geburtsdatum * 				
								
												
								Geburtstag (Weiteres Kind #2)							 
														
								
												
								Name der Betreuungseinrichtung / Mittagstisch (Weiteres Kind #2)*							 
														
								
												
								Anzahl Tage pro Woche resp. Std. (Weiteres Kind #2)*							 
														
								
					
Weiteres Kind #3 (nicht betreut) 				
								
												
								Vorname (Weiteres Kind #3)*							 
														
								
												
								Nachname (Weiteres Kind #3)*							 
														
								
					
Geburtsdatum * 				
								
												
								Geburtsdatum (Weiteres Kind #3)							 
														
								
												
								Name der Betreuungseinrichtung / Mittagstisch (Weiteres Kind #3)*							 
														
								
												
								Anzahl Tage pro Woche resp. Std. (Weiteres Kind #3)*							 
														
								
					
Weiteres Kind #4 (nicht betreut) 				
								
												
								Vorname (Weiteres Kind #4)*							 
														
								
												
								Nachname (Weiteres Kind #4)*							 
														
								
												
								Geburtsdatum (Weiteres Kind #4)							 
														
								
												
								Name der Betreuungseinrichtung / Mittagstisch (Weiteres Kind #4)*							 
														
								
												
								Anzahl Tage pro Woche resp. Std. (Weiteres Kind #4)*							 
														
								
								
					
Einkommens- und Vermögensdeklaration 				
								
					Einkommens- und Vermögensdeklaration gemäss aktuellster Steuererklärung
Ziffern (gem. Steuererklärung) Bezeichnung				
								
					
Elternteil 1 				
								
												
								Pos. 399 Zwischentotal (Elternteil 1)*							 
									
								
					+ weitere Einkünfte * 				
								
												
								Pos. 400 Eigenmietwert in BL (Elternteil 1)							 
									
								
												
								Pos. 405 Miet- und Pachtzinsen in BL (Elternteil 1)							 
									
								
												
								Pos. 410 Mietwert, Miet- und Pachtzinsen ausserhalb BL (Elternteil 1)							 
									
								
					
- Berechtigte Abzüge * 				
								
												
								Pos. 570 Unterhaltsbeiträge (Elternteil 1)							 
									
								
												
								Pos. 575 Unterhaltsbeiträge an minderjährige Kinder (Elternteil 1)							 
									
								
												
								Kinderabzug von 700 CHF pro Kind und Monat im selben Haushalt (8’400 CHF pro Jahr) (Elternteil 1)							 
									
								
												
								Total (Elternteil 1)							 
						
								
					
Elternteil 2 / Partner / in (falls nicht verheiratet) 				
								
												
								Pos. 399 Zwischentotal (Elternteil 2)*							 
									
								
					+ weitere Einkünfte * 				
								
												
								Pos. 400 Eigenmietwert in BL (Elternteil 2)							 
									
								
												
								Pos. 405 Miet- und Pachtzinsen in BL (Elternteil 2)							 
									
								
												
								Pos. 410 Mietwert, Miet- und Pachtzinsen ausserhalb BL (Elternteil 2)							 
									
								
					- Berechtigte Abzüge * 				
								
												
								Pos. 570 Unterhaltsbeiträge (Elternteil 2)							 
									
								
												
								Pos. 575 Unterhaltsbeiträge an minderjährige Kinder (Elternteil 2)							 
									
								
												
								Kinderabzug von 700 CHF pro Kind und Monat im selben Haushalt (8’400 CHF pro Jahr) (Elternteil 2)							 
									
								
												
								Total (Elternteil 2)							 
						
								
								
					
Abschluss & Beilagen hochladen 				
								
					Einkommens- und Vermögensdeklaration gemäss aktuellster Steuererklärung
Ziffern (gem. Steuererklärung) Bezeichnung				
								
					Wahrheitstreue und Meldepflicht * 				
								
					Die unterzeichnenden Personen bestätigen mit ihrer Unterschrift, diesen Antrag vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt zu haben und vom Reglement über die familienergänzende Betreuung (FEB Reglement) Kenntnis genommen zu haben. Sie verpflichten sich, jede relevante Änderung wie zum Beispiel des Umfangs der Erwerbstätigkeit, des Einkommens, des Betreuungsumfangs, sowie die Beendigung des
Betreuungsverhältnisses oder den Wegzug aus der Gemeinde spätestens innert einer Woche nach Eintritt der Änderung der Gemeindeverwaltung mitzuteilen. Bei relevanten Änderungen der Verhältnisse (z.B. Erwerbstätigkeit, Einkommen, Betreuungsumfang etc.) muss innert Monatsfrist ein neues Gesuch eingereicht werden.				
								
								
					
Ermächtigung * 				
								
					Die unterzeichnenden Personen ermächtigen die Gemeindeverwaltung Langenbruck alle notwendigen Auskünfte sowie Unterlagen zur Berechnung der Betreuungsbeiträge bei den entsprechenden Stellen einholen resp. überprüfen dürfen.				
								
								
					
Datenschutzerklärung * 				
								
					Ich bin mit der Datenschutzerklärung der Gemeinde Langenbruck einverstanden.				
								
								
					Beilagen und Dokumente hochladen 
    Kopie der aktuellsten Steuererklärung, resp. des aktuellesten Easy Tax Ausdrucks 
    Kopie der Lohnabrechnungen der letzten drei Monate 
 
				 
								
					Legen Sie Kopien von diesen Dokumenten bei, wenn es auf Ihre Situation zutrifft:
    Aus-/Weiterbildungsbestätigung, Immatrikulationsbestätigung mit Stundenplan 
    Anschlussbestätigung Ausgleichskasse (Selbständigerwerbende) 
  Verfügung über laufende Ergänzungsleistungen 
  Bestätigung über den Bezug von Sozialleistungen (IV-Verfügung, aktuelle Taggeldabrechnung) 
Quellensteuerauszug sowie Lohnblätter der letzten drei Monate 
 
				
												
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